राष्ट्रिय दलित आयोग

१. पीडितको विवरण

२. उजूरीकर्ताको विवरण

३. आरोपित/पीडकको विवरण

४. उल्लङ्घनको बिषय

५. उजुरीको विस्तृत विवरण

६. उजूरीसँग सम्बद्ध अन्य प्रमाणहरु

७. माग गरिएको उपचार

८. उजूरीकर्ताको हस्ताक्षर (मलाई थाहा भएसम्म यसमा लेखिएको व्यहोरा ठिक, साँचो हो ।)